TEMA: HTLV I / II y Banco de Sangre
DRA DI PASCUALE: DESCRIPCIÓN DEL VIRUS Y DE LA INFECCIÓN
VIRUS LINFOTRÓPICOS DE LAS CÉLULAS T HUMANAS TIPOS I Y II (HTLV I Y II)
Son retrovirus con tropismo para las células T humanas. El virus linfotrópico de la célula T humana tipo I (HTLV-I) fue el primer retrovirus humano aislado y el primero en haber sido asociado a una enfermedad maligna en humanos (ALT) por Poietz y Gallo en 1980. En 1982 Kalyanaraman y colaboradores aislaron por primera vez el HTLV-II y lo señalaron como una entidad distinta del HTLV-I . Ambos, HTLV I y II, son los únicos virus patógenos para los humanos de la familia de retrovirus Oncornavirinae, subfamilia Oncovirinae por lo que ambos tipos están cercanamente relacionados entre sí ya que el HTLV-II tiene al menos 60% de homología en las secuencias de nucleótidos del HTLV-I, tiene similares proteínas de la envoltura y proteínas estructurales. Ambos virus favorecen una respuesta inmune similar en los humanos infectados. Son virus de una sola cadena de ARN y tienen una envoltura. El genoma viral contiene tres tipos de genes principales: gag que codifican las proteínas estructurales del core viral p15, p19, p24, p28 y p53; pol que codifican para transcriptasa reversa, p96 y env que codifican glicoproteínas de la envoltura gp 21, gp46, gp61 y gp68. El genoma también codifica proteínas reguladoras Tax y Rex (producto de genes tax y rex). La proteína tax también conocida como p40, es un mediador de la transcripción y expresión final de las proteínas virales en la célula huésped.
La Transmisión del HTLV-I ocurre de madre a hijo, por contacto sexual, por transfusión de sangre y por compartir agujas contaminadas. En la transmisión madre-hijo se sabe que ocurre principalmente por la lactancia. Aunque ocurre transmisión intrauterina o perinatal, ésta es menos eficiente que la transmisión a través de la lactancia. La transmisión del HTLV-I por transfusión de sangre es más eficiente cuando se transfunden productos celulares de donantes infectados (sangre total, concentrados de glóbulos rojos y plaquetas) que cuando se transfunde plasma, fracciones de plasma o derivados del plasma. El riesgo estimado actualmente de contraer HTLV-I/II por transfusión es de 1: 641.000 cuando solo se hace tamizaje por ELISA de los donantes. Con la implementación de pruebas basadas en amplificación de ácidos nucleicos el riesgo estimado está entre 1:256.000 y 1:2.000.000.
El HTLV-II se transmite por contacto sexual. La alta prevalencia de infección con HTLV-II entre los usuarios de drogas intravenosas se debe a que estos comparten agujas contaminadas con sangre infectada. El HTLV-II también se puede transmitir por transfusión de productos celulares de la sangre. El tiempo mayor de almacenamiento de los componentes y la leucodepleción también en este caso, son factores de protección ante la infección por transfusión.
ASOCIACIÓN DEL HTLV-I Y II CON ENFERMEDADES
Existen dos enfermedades definitivamente asociadas a la infección con el HTLV-I: la leucemia/linfoma de células T del adulto (ATL por sus siglas en inglés) y una enfermedad neurológica degenerativa crónica la mielopatía / paraparesia espástica tropical asociada a HTLV-I (HAM/TSP por sus siglas en inglés). Se considera que un individuo infectado con HTLV-I tiene un riesgo de 1 – 4% durante toda su vida de desarrollar ATL o HAM/TSP.
La asociación de enfermedades con la infección con el HTLV-II no está claramente definida ni sustentada y este asunto ha sido objeto de debate durante muchos años. Aunque el virus se aisló por primera vez de dos enfermos con leucemia de células peludas, no se ha encontrado evidencia de infección por el HTLV-II en otros pacientes con el mismo tipo de leucemia. En personas infectadas con el HTLV-II se han reportado casos de enfermedades neurológicas parecidas a HAM/TSP, micosis fungoide y leucemia linfocítica granular de células grandes (LGL). Sin embargo hasta ahora las evidencias señalan que la mayoría de los individuos infectados con este virus permanecen aparentemente sanos y asintomáticos por el resto de sus vidas.
LECTURAS RECOMENDADAS
1. Vrielink H, Reesink HW. HTLV I/II prevalence in different geographic locations. Transfusion Medicine Reviews 2004; 18:1
2. Quintana M, Villalobos J, Domínguez MC et al. Estudio de la seroprevalencia de la infección por los virus linfotrópicos humanos (HTLV) I y II en poblaciones del departamento de Córdoba, Colombia. Colomb Med 2004;35:22-30
3. Centers for Disease Control and Prevention and the USPHS Working Group. Guidelines for counselling persons infected with human T-lymphotropic virus type I (HTLV-I) ads type II (HTLV-II). Ann Int Med 1993;118:448-454
4. Orland JR, Wang B, Wright DJ, et al. Increased mortality associated with HTLV infection in blood donors: a prospective cohort study Retrovirology 2004;1:4 (disponible en http://www.retrovirology.com/content/1/1/4)
DRA MALAGÓN: HTLV I Y II TRANSMISIÓN POR TRANSFUSIÓN
Se conoce que los HTLV I y II pueden ser transmitidos por vía sexual y parenteral, principalmente a través de compartir jeringas con usuarios de drogas intravenosas, verticalmente al recién nacido por alimentación al seno materno y desde luego por transfusión.
Ambos virus, tanto el HTLV I y HTLV II, son integrados en el genoma de de la célula T infectada. La infección del HTLV I se asocia con un riesgo del 1 al 5 % de leucemia/linfoma de células T del adulto y del 3 % de paraparesia espástica tropical o también llamada mielopatia. En la actualidad se encuentra bien documentada la transmisión viral por transfusión y el desarrollo a largo plazo de de ambas entidades patológicas1,2,3,4.
En promedio solo el 30 % de los receptores seronegativos desarrollan anti-HTLV-1 después de la transfusión de productos sanguíneos celulares seropositivos al virus, porcentaje de transmisión significativamente menor a lo visto en la transmisión de otros virus, sin embargo es de vital importancia considerar que existe un mayor riesgo de infectividad a menor tiempo de obtención del componente sanguíneo celular ya que se requieren los linfocitos T viables para la transmisión de este virus linfotropo 1,5.
En los países en donde se ha implementado la prueba del Ac HTLV I y II como tamiz a donadores de sangre, la realización de estudios de tipo retrospectivo han podido mostrar su transmisión vía transfusional de un 13 al 28 % a los receptores de concentrados eritrocitarios transfundidos dentro de sus primeros 14 días de obtención y mucho mayor, es decir de 25 al 75 % en el caso de la transfusión de plaquetas de 5 días de obtenidas y almacenadas a 20ºC y preparados de los mismos donadores, en contraste con la transfusión del plasma fresco congelado y fracciones del plasma, en el que tanto en este estudio como en otros, no se ha demostrado la transmisión del virus por estos componentes 1,2,6 .
Como es un hecho que se requiere la transfusión de linfocitos T viables para la transmisión del HTLV, la leucorreducción de los componentes sanguíneos puede eliminar las células potencialmente infectadas.
Okochi y Sato concluyeron que aproximadamente 108 linfocitos infectados son los requeridos para transmitir la infección de HTLV-I por transfusión, tesis apoyada por el hecho de que los plasmas y derivados de los plasmas de donaciones de sangre total de los cuales los concentrados eritrocitarios habían transmitido la infección por HTLV-I, ninguno transmitió la infección. Tomando en cuenta que una unidad de plasma no leucorreducida tiene en promedio 3 x 106 leucocitos y que no se ha documentado la transmisión por transfusión con este tipo de componente sanguíneo, pudiera suponerse que con un procedimiento de leucorreducción, en el que se tienen < de 5 x 10 6 leucocitos residuales por unidad y en el que se logra una remoción viral de 3-4 log10, sería suficiente para prevenir la transmisión; sin embargo, esto depende de la dosis de infección la cual es desconocida en humanos. Existe un reporte de transmisión de HTLV I por transfusión de 44 mL de sangre, pero la carga viral del donador no fue señalada. Por otra parte, se ha demostrado que tanto el HTLV I como el HTLV II son transmitidos en quienes usan drogas intravenosas y comparten las agujas, con inoculaciones de menos de 1 mL de sangre. Siendo esta cantidad suficiente para su transmisión, se infiere que usar únicamente la leucorreducción para prevenir la infección del virus por transfusión, reduce el riesgo significativamente pero no se puede asegurar una completa protección de la transmisión por transfusión 2,7.
En conclusión, el riesgo estimado para la transmisión del HTLV por transfusión cuando los donadores son tamizados y negativos al Ac HTLV I y II es de 1 en 640.100 unidades transfundidas, con un rango de 256,000 a 2,000,000 unidades, es decir, el riesgo de exposición viral es de 1.56 por millón de donaciones debido al periodo de ventana inmunológico 1,5,8.
1. Assessment of the risk of transfusion-transmitted viral infections In. Vamvakas EC. Evidence-based practice of transfusion medicine Bethesda, MD:AABB Press, 2001: 101-176.
2.-Pennington J, Taylor PG, Sutherland J, et al. Persistence of HTLV-1 in blood components after leukocyte depletion. Blood 2002;100:677-681.
3.-Inaba S, OkochiK, Sato H, et al. Efficacy of donor screening for HTLV-I and the natural history of transfusion-transmitted infection. Transfusion 1999;39:1104-1110.
4.- Dougan S, Smitth R, Tosswill CJ, et al. New diagnoses of HTLV infection in England an Wales: 2002-2004. Euro Surveill 2005; 10 (10).
5.- Schereiber GB, Busch MP, Kleinman SH et al..The risk of transfusion-transmitted viral infections. N Engl J of Med 1996; 334:1685-1690.
6.- Kleinman S, Swanson P, Allain JP, et al. Transfusion transmission of human T-lymphotropic virus types I and II: serologyc and polymerasa chain reactions results in recipients identified through look-back investigations. Transfusion 1993;33:14-18.
7.- Wenna B, Ortolano AG. Leukocyte reducction and HTLV-I: is glass half empty or half full? (letter) Blood 2003;101: 370.
8.-Fiebig WE, Busch PM. Emerging infections in transfusion medicine. Clin Lab Med 2004;24 797-823.
DR JARAMILLO: MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
El diagnóstico de HTLV se realiza usando pruebas de tamizaje (EIA y la aglutinación de partículas) y pruebas confirmatorias Western blot, IFA, radioinmunoprecipitación (RIPA) y más recientemente INNO-LIA) y pruebas moleculares (reacción en cadena de polimerasa (PCR), NASBA y bDNA)
El genoma de los virus HTLV I y HTLV II consta de tres regiones:
Región LTR que consiste de tres regiones U3, R y U5
Región asociada a GAG que contiene el precursor p53, p32, p28, p26, la proteína core p24, la matriz p19 y p15.
Región de envoltura contiene precursor gp61/68, proteína externa gp46 y la proteína de transmembrana gp21
Figura 1. Genoma del HTLV I y HTLV II
La Administración de Medicamentos y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) recomienda el tamizaje para anticuerpos anti HTLV-I en donantes de sangre y componentes celulares usando una prueba de EIA reconocida; las cuales se encuentran con sensibilidad de 93 a 100%, especificidad de 98 a 100%, valor predictivo positivo de 72 a 92% y valor predictivo negativo de 99 a 100%. Los resultados positivos por EIA pueden ser confirmados por IB o RIPA para confirmar la presencia de anticuerpos contra p24 (producto del gen GAG) y a un producto del gen ENV (por ejemplo gp46 o gp61/68). A pesar que la distinción entre HTLV-I y HTLV-II se realiza mejor por PCR, se cuenta con EIA mejorados, IB e IFA que pueden hacer la diferenciación serológica.
Western blot
Es la técnica más usada para confirmar la presencia del virus. El criterio para positividad es la reactividad a una o más proteínas GAG y una de ENV.
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INTERPRETACIÓN
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HTLV I
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HTLV II
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Del gen GAG
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p19
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Presente
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Presente o no
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p24
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Presente o no
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Presente
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Del gen ENV
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rgp 46 I
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Presente
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Ausente
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rgp 46 II
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Ausente
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Presente
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GD 21
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Presente
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Presente
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Las muestras pueden ser indeterminadas cuando presentan reactividad para p19 únicamente, p24 únicamente, GD21 únicamente o con presencia de bandas virales no relacionadas.
Figura 2. Ejemplo de bandas de western blot para HTLV
Visualización de las bandas de acuerdo con la reactividad
a. Infección dual HTLV I/II
b. Reactivo para HTLV I únicamente
c. Reactivo para HTLV II únicamente
d. No reactivo
La PCR muestra que la seropositividad por HTLV-I/II en abusadores de drogas intravenosas (IVDU) en los Estados Unidos se debe principalmente a HTLV-II (hasta el 62%). La seroprevalencia de HTLV-II aumenta linealmente con la edad y esta asociada con infección por VIH-1. Dos subtipos de HTLV-II designados HTLV-IIa y HTLV-IIb se pueden identificar por PCR en IVDU. Se ha descrito ya el HTLV 3 en un pigmeo en Camerún.
Referencias
Patnaik M. HTLV-I. In: Peter J.B. Use and Interpretation of Laboratory Tests in Infectious Disease. Sixth Edition 2000: 126-130.
Patnaik M. HTLV-II. In: Peter J.B. Use and Interpretation of Laboratory Tests in Infectious Disease. Sixth Edition 2000: 130-132.
MP Diagnostics. HTLV blot 2.4 Western blot assay. 2005.
Calattini S, Alain S, Duprez R, Bassot Sylviane, Froment A, Mahieux R and Gessain A. Discovery of a new human T-cell lynfotropic virus (HTLV-3) in Africa Central. Retrovirology 2005, 2:30.
DRA LEON : PROTOCOLO SEGUIDO CON UNA DONACIÓN Y UN DONANTE SEROPOSITIVO
En Venezuela en algunos bancos de sangre se realiza el tamizaje serológico de los anticuerpos anti HTLV I/II desde el año 2000. Desde el 2003 es obligatorio en todos los bancos del país.
En el Banco Municipal de Sangre, Institución en la que trabajo, tenemos el siguiente protocolo de trabajo:
Donación Seropositiva.-
Una primera reactividad con una muestra de un donante, debe ser verificada con el mismo reactivo. Usualmente se hace en la jornada de trabajo siguiente. Se realiza por duplicado. Si persiste la positividad, se descarta la donación y se llama al donante para tomar segunda muestra.
Si la reactividad inicial resultó baja, muy cerca de la lectura de corte y al rectificarla resultó negativa con la evaluación por duplicado, la consideramos como seronegativa y no la descartamos.
Si hay discrepancias entre las dos lecturas, se toma una segunda muestra.
La segunda muestra la evaluamos con el estuche diagnóstico que utilizamos inicialmente y con otro estuche de casa comercial diferente. Si ambos dan positivo, consideramos al donante seropositivo y lo descartamos para futuras donaciones.
Si hay discrepancias entre los resultados con la primera y la segunda muestra, pasamos a la prueba suplementaria o Western blot. Si el resultado es positivo o indeterminado, lo descartamos como donante. Si es negativo lo aceptamos para futuras donaciones. Cuando existe la posibilidad, evaluamos por PCR. Tenemos la experiencia de una excelente correlación entre Western Blot positivo e indeterminado con PCR positivo.
Donante Seropositivo.-
Los donantes seropositivos son citados a la consejería en la que llenamos una encuesta epidemiológica. A través de la consejería, hemos constatado que la forma más frecuente de transmisión es a través de la lactancia materna prolongada. Por lo tanto, si es posible, citamos a las madres de los donantes y les hacemos la prueba. En caso de donantes mujeres que hayan lactado en forma prolongada a sus hijos, también los citamos para evaluarlos. Hemos tenido la experiencia de transmisión del virus por tres generaciones: la madre se lo transmitió al hijo (donante), este se lo transmitió a la esposa (transmisión sexual) y esta a su primera hija (lactancia materna).
Se le explica al donante en que consiste la infección con el fin de calmar su angustia y se le aconseja chequeo médico con control de valores hematológicos anualmente. Se le hacen recomendaciones en cuanto a futuras lactancias y al uso de preservativo.
Bibliografía recomendada.-
- Brecher Mark. Technical Manual 15th ed. AABB Bethesda, Maryland
- León G, Quirós, AM, López JL, Hung M y col. Seropositividad al virus linfotrópico de células T humanas tipo I y II en donantes del Banco de Sangre de Caracas y factores asociados. Rev Panam Salud Pública 13 (2/3),2003
